万宝　FAX注文書　　　FAX 0558-27-0270
※プリンタで印刷してお使いください(文字サイズは「中」、用紙サイズは「Ａ４」を推奨)
※銀行振込、郵便振替ご希望の場合はご入金確認後の発送となります
ご依頼主

ご住所

　
〒　　　　　-
電話番号 　　　　　　　-　　　　　　-

(ふりがな)
お名前


様
日中ご連絡先の電話番号
 　
お届け先　※ご自宅用のの場合には記入は不要です。

ご住所

（依頼主ご本人の場合は省略してけっこうです）

 〒　 　　　　-

　

電話番号 　　　　　　　-　　　　　　-
(ふりがな)
お名前
様
ご注文商品の詳細をご記入ください※送料を含んでおりませんのでこちらから折り返しご連絡致します。
品名 単価 数量 金額 のし
　 　 　 　 １：不要
２：お中元
３：お歳暮
４：その他
(　　　　　　　　)
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　合計金額
 　
お支払い方法
□代金引換 ●ヤマト運輸コレクトサービス（贈り物にはご利用できません）
※商品代金3,150円以上は手数料315円サービス
□郵便振替
(ぱるる送金)		 ●12380-47533291　平井恭一(ヒライキョウチ)
※手数料はお客様ご負担となります
□銀行振込　 ●静岡中央銀行　　　下田支店　当座預金　1465802　平井恭一(ヒライキョウイチ)
●ジャパンネット銀行　 店番 001 口座番号　6910829　平井恭一(ヒライキョウイチ)
※手数料はお客様ご負担となります
お届け希望
　　　月　　日
 ご注文日より３日後のご指定が可能です。尚、指定日のない場合は順次発送いたします。
お届け時間帯※一部地域に午前中からの指定ができない場合がございます。
□指定なし □午前中 □１２時-１４時 □１４時-１６時 □１６時-１８時 □１８時-２０時 □２０時-２１時
ひもの万宝　TEL 0558-22-8048　〒415-0013 静岡県下田市柿崎字外浦海岸707-13